El trauma es una experiencia que desorganiza la mente de la persona que lo experimenta y puede dar lugar a la aparición del TEPT o de experiencias disociativas.

Qué es el trauma

La palabra trauma deriva del griego y significa dañar, herir; también contiene una doble referencia a una herida con laceración, y a los efectos de un choque violento en todo el organismo. Utilizado originalmente en las disciplinas médicas y quirúrgicas, durante el siglo XVIII el término se empleó en psiquiatría y psicología clínica para indicar el efecto abrumador de un estímulo sobre la capacidad de un individuo para afrontarlo.

Los primeros en hablar de traumatismo en sentido psicológico fueron Janet y Charcot. Según el filósofo y psiquiatra francés Janet, que influyó ampliamente en la teorización en este ámbito, el trauma psicológico es un acontecimiento que, por sus características, es «no integrable» en el sistema psíquico previo de la persona, amenazando con fragmentar la cohesión mental. La experiencia traumática puede quedar disociada del resto de la experiencia psíquica, provocando una sintomatología disociativa.

Charcot, el neurólogo francés que formuló el término Histeria Traumática, la atribuyó a un shock severo. Charcot observó que la parálisis corporal no siempre se debía a una lesión orgánica, sino que podía producirse incluso en ausencia de un traumatismo orgánico; por lo tanto, atribuyó la parálisis histérica postraumática al shock psíquico.

Experiencias traumáticas

Diferentes experiencias traumáticas se asocian con diferentes probabilidades de desarrollar un trastorno postraumático porque el efecto en la persona depende del tipo y la gravedad del trauma experimentado.

Existen diferentes formas de experiencias potencialmente traumáticas que una persona puede experimentar a lo largo de su vida. Existen los «traumas menores» o «t», que son experiencias subjetivamente perturbadoras que se caracterizan por una percepción de peligro que no es especialmente intensa. Eventos como la humillación o las interacciones bruscas con otras personas importantes durante la infancia pueden incluirse en esta categoría. Junto a estos pequeños traumas están los traumas T, es decir, todos aquellos acontecimientos que conducen a la muerte o amenazan la integridad física propia o de los seres queridos. A esta categoría pertenecen los grandes acontecimientos, como las catástrofes naturales, los abusos, los accidentes, etc.

Trauma y psicopatología

En el nuevo DSM-5 el diagnóstico de los trastornos relacionados con acontecimientos traumáticos y estresantes es el único que tiene en cuenta entre los criterios diagnósticos el aspecto etiológico, el trauma de hecho. Entre ellos se encuentran el Trastorno de Apego Reactivo, el Trastorno de Compromiso Social Desinhibido, el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el Trastorno de Estrés Agudo, los Trastornos de Adaptación y otros dos trastornos con o sin otra especificación.

En concreto, el desarrollo del TEPT (DSM-5; APA, 2013) requiere que:

  • La persona haya estado expuesta a un trauma, como una muerte real o una amenaza de muerte, una lesión grave o una agresión sexual (criterio a), por haber tenido una experiencia directa o indirecta del acontecimiento traumático o por haber tenido conocimiento de un evento traumático violento o accidental que le ocurrió a un familiar o amigo cercano. También es traumática la exposición repetida o extrema a los detalles brutos del suceso traumático, como los socorristas que recogen restos humanos o los agentes de policía expuestos repetidamente a los detalles del abuso infantil.
  • Los síntomas intrusivos relacionados con el evento traumático surjan después del evento traumático, (criterio b): recuerdos, sueños, flashbacks que pueden llevar a la pérdida completa de la conciencia del entorno. Puede haber un malestar psicológico intenso o prolongado y una reactividad fisiológica en respuesta a los desencadenantes que simbolizan o se asemejan al trauma.
  • Evitación persistente de los estímulos asociados con el evento traumático que se promulga después del evento traumático (criterio c). Implica tanto factores internos, como recuerdos, pensamientos o sentimientos desagradables relacionados o estrechamente asociados con el acontecimiento traumático, como factores externos, como personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos y situaciones que pueden provocar recuerdos, pensamientos o sentimientos desagradables relacionados o estrechamente asociados con el acontecimiento traumático.
  • Las alteraciones negativas en los pensamientos y emociones asociadas al evento traumático ocurren después del evento traumático (criterio d). La persona puede no recordar algún aspecto importante del acontecimiento traumático, desarrollar creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre sí misma, los demás o el mundo. Pueden producirse pensamientos distorsionados y persistentes sobre la causa o las consecuencias del acontecimiento traumático, lo que lleva a culparse a sí mismo o a los demás. También pueden experimentar un estado emocional negativo y experimentar sentimientos persistentes de miedo, horror, ira, culpa o vergüenza, una marcada reducción del interés o de la participación en actividades significativas, sentimientos de desapego o distanciamiento de los demás, o una incapacidad para experimentar emociones positivas como la felicidad, la satisfacción o los sentimientos de amor.
  • Las alteraciones marcadas en la excitación y la reactividad asociadas con el evento traumático ocurren después del evento traumático (criterio e) como comportamiento irritable y arrebatos de ira (con una provocación mínima o sin ella) que se expresan típicamente en forma de agresión verbal o física hacia personas u objetos, comportamiento autodestructivo imprudente, hipervigilancia, respuestas de alarma exageradas, problemas de concentración, dificultades relacionadas con el sueño como dificultad para conciliarlo o mantenerlo o sueño no reparador.
  • La duración de los cambios descritos es superior a 1 mes (criterio f).
  • El trastorno provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro del funcionamiento en el ámbito social, laboral o en otras áreas importantes (criterio G).
  • El trastorno no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia como las drogas o el alcohol o a otra condición médica (criterio H).

Después de un acontecimiento estresante, además de desarrollar un TEPT, también puede experimentar SÍNTOMAS DISOCIATIVOS de DESPERSONALIZACIÓN (sensación de alejamiento de sus procesos mentales como si fuera un observador fuera de su cuerpo) y DESREALIZACIÓN (experiencias persistentes o recurrentes de irrealidad de su entorno).

Trauma y apego

La descripción del trastorno de estrés postraumático no capta la dimensión del desarrollo del trauma, situándolo en un contexto temporal circunscrito y definiendo las consecuencias que provoca como un conjunto de síntomas directamente relacionados con uno o más episodios de abuso o violencia. Sin embargo, el desarrollo infantil de un niño traumatizado sufre un daño generalizado que se manifiesta a través de signos y modalidades más complejas.

Los miembros del Developmental Trauma Disorders Taskforce (establecido dentro de la NCTSN – National Child Traumatic Stress Network) han identificado un constructo diagnóstico denominado «Developmental Trauma Disorder» (DTD) para incluir todos aquellos síntomas recurrentes en niños que tienen una historia de trauma. Varios clínicos e investigadores experimentados en patologías relacionadas con el trauma han propuesto varios diagnósticos, muy similares entre sí, que permitirían identificar incluso en adultos los resultados psicopatológicos de los traumas relacionales repetidos y acumulativos sufridos en la infancia: Trastorno por Trauma del Desarrollo (Van der Kolk, 2005) y TEPT complejo (Herman, 1992), por nombrar algunos. De hecho, parece haber un buen acuerdo sobre el hecho de que la vulnerabilidad resultante de los itinerarios traumáticos de desarrollo se refiere principalmente a las funciones integradoras de la memoria y la conciencia y, por lo tanto, da lugar a síntomas disociativos (Liotti y Farina, 2011).

La sintonía inicial entre la madre y el niño es corporal y se produce a través de interacciones sensoriomotoras mutuas. La madre regula la excitación del niño y le ayuda a mantenerse en un estado óptimo, sentando así las bases para las posteriores capacidades de autorregulación del niño. El apego inseguro, y en particular el apego desorganizado, también se manifiesta en el cuerpo, en los movimientos no integrados y no armónicos, en la dificultad para utilizar las habilidades de autorregulación y/o las habilidades de regulación de la excitación interactiva.

Las experiencias traumáticas de abuso (maltrato y negligencia) dentro de la relación de apego conducen a un aumento crónico de la excitación o a la alternancia de estados de hiper e hipoactivación, mientras que las experiencias de abandono conducen a un aplanamiento afectivo debido a la disminución crónica de la excitación.

La hiperactivación crónica del sistema de defensa que se produce en el caso de las experiencias infantiles traumáticas hace que éste domine sobre otros sistemas de acción (como la sociabilidad, la exploración, el juego, etc.) desencadenando tendencias de acción automáticas que duran toda la vida y que, por tanto, pueden ser desadaptativas en situaciones distintas a las (amenazantes) que las provocaron inicialmente.

Haber sufrido, durante la infancia, experiencias traumáticas en la relación de apego afecta directamente a la formación de las neuronas espejo; esto significa que el apego comprometido por un trauma representa un ataque masivo a la integración interpersonal. En otras palabras, incluso a nivel neuronal es posible ver cómo las experiencias traumáticas afectan negativamente a las capacidades introspectivas y a las habilidades relacionales del sujeto.

Una de las consecuencias del apego traumático es que la interacción social deja de ser una fuente de seguridad: esto sienta las bases para una actitud conservadora, observable en las personas que han sufrido un trauma, que se ven abocadas a interpretar las situaciones neutras como situaciones potencialmente peligrosas de las que deben defenderse.

Los traumas acumulativos y la teoría polivagal de Porges

Se describe la teoría polivagal de Porges (2001) y se recurre a ella para explicar cómo la dramática desregulación neurovegetativa es una consecuencia directa de la activación crónica del sistema de defensa como efecto del trauma acumulado.

El sistema neurovegetativo está formado por subsistemas que se activan jerárquicamente ante los retos del entorno.

La rama parasimpática ventral del nervio vago, la rama evolutivamente más nueva y sofisticada, regula el compromiso social y promueve la excitación óptima, dentro de la «ventana de tolerancia».

El sistema simpático, evolutivamente más primitivo y menos flexible, regula las respuestas defensivas de movilización, permitiendo la activación de las reacciones de ataque y huida, elevando el nivel de excitación global para maximizar las posibilidades de supervivencia ante el peligro.

La rama parasimpática dorsal del nervio vago se activa como última línea de defensa «de reserva» si fallan las dos anteriores: reduce drásticamente la excitación hasta el desmayo o la «muerte fingida» y permite la inmovilización para la supervivencia.

Esta condición es muy diferente de la congelación, la inmovilidad vigilante y lista para la acción que aparece en el instante en que se percibe la amenaza y se evalúa la defensa más eficaz, que en cambio está determinada por la activación simultánea de los sistemas simpático y parasimpático.

La muerte fingida representa la forma extrema de salvación que se activa de forma absolutamente involuntaria, más allá de cualquier control cortical, ante una amenaza contra la que fallan las dos respuestas defensivas anteriores. Los depredadores suelen preferir las presas vivas y tienden a ignorar las que parecen muertas (pueden haber muerto por enfermedad y muchos depredadores no tienen un buen sistema inmunitario), por lo que la evolución nos ha proporcionado este recurso extremo.

Piénsese, por ejemplo, en los numerosos testimonios de víctimas de violación que relatan la imposibilidad absoluta de moverse y de pedir ayuda durante la violencia: en este caso el agresor es percibido como un depredador y, al fracasar los intentos de negociación (sistema de compromiso social mediado por el parasimpático ventral vagal) y ser imposible escapar o contraatacar se desencadena la última y extrema defensa posible, el desapego a la experiencia. A menudo las víctimas dicen, de hecho, no haber percibido dolor, sino la pérdida de todo control sobre el cuerpo y los movimientos, como si ya no les perteneciera, como si se vieran a sí mismas desde fuera. Esta es la experiencia disociativa peritraumática.

El cuadro se agrava en presencia de traumas infantiles repetidos, cuando hay un fracaso crónico del sistema de compromiso social y del sistema de apego para obtener seguridad y protección, de modo que los sistemas simpático y dorsal vagal permanecen muy activados en todo momento, subiendo y bajando la excitación más allá de los límites superior e inferior de la ventana de tolerancia.

El sistema de compromiso social deja de funcionar, lo que reduce la capacidad de establecer relaciones adecuadas, y los umbrales de reacción ante los agentes estresantes se reducen. Cuando los estados de híper o hipoalerta se vuelven tan extremos y duraderos, los procesos de procesamiento de la información que normalmente están integrados pueden disociarse de forma crónica. Los recuerdos traumáticos permanecen como congelados más allá de la posibilidad de integración y reaparecen en forma de sensaciones corporales, posturas, movimientos e imágenes intrusivas cuando la excitación aumenta o disminuye fuera de los umbrales de tolerancia.

La persona queda como dividida en dos aspectos: el que le permite seguir con su vida cotidiana evitando los recuerdos traumáticos y el que engloba dichos recuerdos y desencadena acciones defensivas automáticas contra la amenaza.

La persona se encuentra así viviendo una profunda disociación estructural: tras el trauma, una parte de sí misma se queda atascada en la defensa contra el peligro, mientras que otra parte de sí misma, con mayor o menor dificultad, intenta vivir la rutina diaria y atender a las tareas de los otros sistemas de acción (cuidado, sexualidad, juego, exploración, sociabilidad…).

Cuando un estímulo interno (una sensación o una emoción) o un estímulo externo (algún elemento del contexto o el comportamiento de otra persona) recuerda la situación traumática, el sistema de defensa se activa con fuerza e interrumpe cualquier otra actividad en curso. La persona en ese momento ya no es capaz de continuar con las actividades cotidianas y se encuentra a merced de una activación neurovegetativa extrema y desregulada. El cuerpo se congela, se tensa para huir, atacar o se derrumba sobre sí mismo. En estas condiciones no hay posibilidad de acceder a ninguna reflexión.

Trauma y disociación

Un punto importante sobre el que se ha debatido mucho en los últimos años es si la disociación es o no una respuesta adaptativa al trauma, como una protección extrema de la experiencia dolorosa (Steinberg y Schnall, 2001). Aunque la hipótesis más extendida es la que concibe los síntomas disociativos como una defensa, algunos autores, entre ellos Liotti, sostienen, de forma bastante convincente, que la disociación es «una alteración primaria del tejido de la conciencia y de la intersubjetividad, mientras que la protección frente al dolor es un aspecto secundario y colateral que también suele fallar» (Liotti y Farina, 2011, pg. 85).

Más aún: la disociación no sólo no sería una protección contra el dolor, sino una experiencia que roza la aniquilación, de la que la mente debe defenderse para no hundirse en el abismo. Al igual que un hueso que se rompe en mil pedazos como resultado de un trauma físico no es el resultado de un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo, de la misma manera la desintegración de las funciones integradoras de la conciencia resultante de un trauma psicológico no parece ser una defensa de nuestra mente, sino un efecto secundario devastador, con graves repercusiones en la capacidad de regulación emocional, las habilidades metacognitivas y la identidad.

Según otros (Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis, Kathy Steele) es en la disociación estructural de la personalidad donde reside la esencia de la traumatización, es decir, todos los trastornos de origen traumático tienen como base la disociación estructural de la personalidad.

En esta perspectiva, la personalidad está como formada por varios subsistemas psicobiológicos que, en los supervivientes del trauma, pueden organizarse de forma rígida y compartimentada. Este cierre da lugar a una falta de coordinación y coherencia en la propia personalidad. Esta particular organización descoordinada de los subsistemas de la personalidad es la disociación estructural de la personalidad.

Por lo tanto, para el tratamiento de los traumas complejos es especialmente importante comprender en profundidad la organización de la personalidad y los déficits de integración estructural.

Los autores retoman la idea de Pierre Janet (1859-1947) de la disociación como una división de la personalidad o de la conciencia en varias partes no integradas entre sí y la amplían afirmando que estas divisiones disociativas afectan no sólo a las acciones mentales, como la experimentación de afectos, sino también y sobre todo a los sistemas básicos de la personalidad: el sistema orientado a la búsqueda y el acercamiento a los estímulos agradables, como la compañía de los demás, y el sistema destinado a evitar el peligro y las amenazas a la propia integridad.

Estos sistemas, llamados por los autores «sistemas de acción», tienen la función de ayudar al individuo a distinguir las situaciones y experiencias útiles de las perjudiciales para favorecer la mejor adaptación posible del individuo a su entorno vital. Los sistemas de acción implican ciertas tendencias de acción que, a su vez, son fundamentales para afrontar de forma adaptativa los retos del entorno e incluyen tanto acciones mentales como conductuales.

Los autores sostienen que todos los trastornos traumáticos presentan una forma de disociación estructural que es tanto más compleja cuanto más grave es la traumatización.

Además, en las personas con TEPT (trastorno de estrés postraumático) u otros trastornos relacionados con experiencias traumáticas, es posible observar una falta de integración entre los sistemas de acción orientados a la adaptación a la vida cotidiana y los encargados de la defensa contra el peligro. La división entre estos dos sistemas de acción es la forma más simple de disociación estructural de la personalidad. Esta división básica implica la alternancia entre dos partes de la personalidad: la parte aparentemente normal de la personalidad (PNA) y la parte emocional (PE).

Se propone una visión dimensional de la disociación:

  • Disociación estructural primaria: típica del trastorno de estrés postraumático y de formas más simples de trastornos disociativos, como algunos trastornos de conversión. Implica una PNA que incluye la mayor parte de la personalidad y una PE con las partes disociadas restantes de la personalidad.
  • Disociación estructural secundaria: presente en trastornos como el trastorno de estrés postraumático complejo y el trastorno límite de la personalidad derivado del trauma, entre otros. Implica la presencia de una ANP y dos o más PE, cada uno con diferentes niveles de autonomía (a veces un PE actúa y el otro observa).
  • Disociación estructural terciaria: presente en el trastorno de identidad disociativo (TID). Implica la copresencia de múltiples ANP, todas ellas activas en la vida cotidiana, y de múltiples PE, cada una de las cuales manifiesta un sistema de acción específico (por ejemplo, una PE que lucha y otra que imita al agresor).

Los supervivientes de sucesos traumáticos suelen mostrar una PNA activa en la realización de las tareas de la vida cotidiana como el apego, el cuidado, la sexualidad, y comprometida, al mismo tiempo, con la evitación de los recuerdos traumáticos. Cuando la PE prevalece en los mismos individuos, éstos actúan de forma que responden a las amenazas y peligros, reales o temidos, utilizando las mismas modalidades que se utilizaron durante el acontecimiento traumático.

En otras palabras, no existe una integración de los sistemas de actuación dirigidos a la gestión de la vida cotidiana con los destinados a la regulación de las defensas.

Para alcanzar los objetivos de la vida cotidiana, es necesaria una integración de los distintos sistemas de acción, lo que requiere una considerable eficacia mental. En un individuo que presenta una disociación estructural, por el contrario, una parte disociativa de la personalidad se orientará hacia un determinado sistema de acción y al mismo tiempo inhibirá o evitará los sistemas de acción de otras partes de la personalidad que están disociadas.

El tratamiento de la disociación estructural de la personalidad implica intervenir y superar los factores de mantenimiento, como la evitación fóbica y crónica por parte de las ANP de las intrusiones de las PE portadoras de recuerdos, pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma.

Trauma y vergüenza

La vergüenza y el odio a uno mismo se ven constantemente exacerbados por las creencias y los significados que las víctimas de la violencia han atribuido y siguen atribuyendo a las experiencias de miedo y humillación. Esta emoción desde el principio muestra su paradoja: hablar de la vergüenza tiende a aumentarla, no hablar de ella deja solas las partes infantiles de vivir crónicamente avergonzadas. Expresar la empatía puede activar la vergüenza y despertar un sentimiento de inferioridad, pero reestructurar los éxitos y los objetivos alcanzados puede desencadenar la vergüenza de no sentirse a la altura o no merecerlos. En los traumas complejos, la vergüenza asume un papel tan central que determina una sensación de bloqueo y omnipresente de inadecuación para vivir el presente, difícil de comprender y, por tanto, de tratar.

La vergüenza experimentada se ve a menudo reforzada por una actitud crítica y despectiva de los cuidadores que abusan o maltratan, lo que va a alimentar un círculo vicioso de significados personales que refuerza la emoción de vergüenza e inadecuación y alimenta el comportamiento de sumisión. Este círculo vicioso transforma así, con el tiempo, una emoción congruente y adaptativa de la víctima en un arma que el agresor puede utilizar para mantener su estatus y confirmar su poder. En los niños, los significados negativos a los que han estado expuestos continuamente se convierten en creencias e ideas del yo que son estables a lo largo del tiempo.

Las creencias que encontramos en los adultos pueden ser las mismas incluso años más tarde y aún después de una buena elaboración de los recuerdos traumáticos, sólo porque las creencias ligadas a la vergüenza siguen viviendo sin relación con los acontecimientos que las han provocado. Por lo tanto, la persistencia de las respuestas de vergüenza y los pensamientos de autoculpabilidad crean una importante barrera para la remisión completa de los síntomas o para la posibilidad de llevar una vida satisfactoria.

La vergüenza puede manifestarse en el presente: bien a través de la reactivación directa del recuerdo traumático; como reacción a situaciones sociales negativas que activan un recuerdo implícito de miedo al rechazo y a la humillación (por ejemplo, puede manifestarse como dificultad para hacer valer las propias opiniones, ser asertivo o decir «no»); o como reacción a un patrón cognitivo interno que puede ser provocado bien por los fracasos, que confirman las creencias disfuncionales sobre uno mismo, bien por situaciones de éxito que contrastan con las creencias nucleares de inadecuación e indignidad.

A menudo, esta barrera en el adulto surge como un bucle rumiativo de pensamientos relacionados con la presunta ausencia de valor o capacidad, o como una feroz autocrítica, o con sentimientos de culpa y responsabilidad relacionados con una grave inadecuación e insuficiencia personal: lo que se determina en todos los casos es un bloqueo de la perspectiva personal y una dificultad para definir y alcanzar objetivos vitales importantes.

El tratamiento del trauma

Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del trauma

En el tratamiento del TEPT, la terapia cognitivo-conductual se centra en las distorsiones cognitivas (con el objetivo de corregirlas), en los procesos de valoración, en los recuerdos traumáticos intrusivos (con el objetivo de extinguirlos) y, por tanto, en la desensibilización del paciente a los estímulos asociados al trauma mediante la exposición repetida (Connor y Butterfield 2003). Por lo tanto, es un enfoque que incluye la combinación de varios componentes.

El Entrenamiento de Inoculación del Estrés (SIT), ideado por Donald Meichenbaum, es un tipo de psicoterapia cognitivo-conductual que pretende precisamente fomentar el aprendizaje de estrategias de gestión de la ansiedad y el estrés, y que consta de tres fases: conceptualización, adquisición y puesta a prueba de las habilidades de afrontamiento, aplicación y recuerdo de las habilidades.

Exposición prolongada

Actualmente, entre las terapias basadas en la evidencia para el Trastorno de Estrés Postraumático, el protocolo de Terapia de Exposición Prolongada (PE), desarrollado por Edna Foa y su grupo hace unos años (Foa et al, 2007), se sitúa entre los procedimientos manualizados junto con la EMDR y la Terapia Cognitiva Procesal (PCT) más presentes en los estudios de eficacia y sujetos a experimentación (NovoNavarro et al, 2016).

La teoría que subyace a la conceptualización del Tratamiento de Exposición Prolongada se aplicó ya en los años 80 a los trastornos de ansiedad bajo el nombre de Teoría del Procesamiento Emocional (Foa et al, 1986) y sólo más tarde se aplicó al trastorno de estrés postraumático (Foa et al, 1989).

El protocolo de Exposición Prolongada para el TEPT implica de 10 a 14 sesiones de 90 minutos cada una y se presenta como un tratamiento para el trastorno de estrés postraumático y no como una terapia para el trauma en general.

En este sentido, el Tratamiento de Exposición Prolongada interviene sobre los componentes del trastorno de estrés postraumático tanto en el aspecto sintomático (por ejemplo, flashbacks, pesadillas, hiperactividad, pérdida de la dimensión del presente) como en las frecuentes cogniciones irreales (por ejemplo, el mundo es malo, soy incapaz de afrontar el estrés relacionado con el acontecimiento traumático y soy culpable) y en el componente emocional (vinculado a experiencias de miedo, culpa, vergüenza, ira, etc.) utilizando dos componentes de la procesión de recuerdos dolorosos, como son la Activación y la Información Correctiva.

Terapia metacognitiva

El modelo metacognitivo (Wells, 2009) ha extendido su reflexión teórica, empírica y aplicativa también al trastorno de estrés postraumático. En particular, el enfoque metacognitivo propone que los síntomas traumáticos son funcionales en el período inmediatamente posterior al evento estresante-traumático, ya que formarían parte de un proceso natural de adaptación (Proceso de Adaptación Reflexiva -PRA-) que influye en la cognición y la atención para identificar y utilizar nuevas estrategias de afrontamiento.

Normalmente esta vía evoluciona sin obstáculos y la persona sale del círculo de la ansiedad desde el momento en que los procesos cognitivo-atentivos dejan de centrarse en los estímulos amenazantes. Sin embargo, hay casos en los que la evolución adaptativa de esta vía se bloquea cuando la persona sigue dándole vueltas a los estímulos potencialmente amenazantes o relacionados con el episodio traumático.

La melancolía pertenece al síndrome cognitivo-atencional (CAS). En el caso del trastorno de estrés postraumático, este estilo cognitivo consiste en la perseveración repetitiva del pensamiento, la atención y los recuerdos con el fin de encontrar un sentido, vigilar y prevenir amenazas futuras similares.

Según el modelo metacognitivo, los síntomas del trastorno de estrés postraumático se mantendrían porque el síndrome cognitivo-atencional no permite una actividad cognitiva flexible y libre de la carga de monitorización de los estímulos amenazantes. Y serían las creencias metacognitivas (como «Analizar continuamente lo que hice mal en el pasado me ayudará a prevenir cosas negativas en el futuro») las que empujarían a la melancolía. Además, algunas creencias metacognitivas negativas sobre la incontrolabilidad de los pensamientos contribuyen a una mayor percepción de amenaza tanto en el presente como en el futuro.

La terapia metacognitiva, además, resulta ser también más efectiva (con mayor tamaño del efecto) que la terapia expositiva; sin embargo, en el seguimiento hay altos porcentajes de recuperación y mejora de los síntomas para ambas terapias analizadas. Así que ambos protocolos, según la investigación, pueden definirse como empíricamente eficaces para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático.

EMDR para el tratamiento del trauma

El EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) es una técnica psicoterapéutica inventada por Francine Shapiro en 1989. Esta metodología, útil para el tratamiento de los trastornos causados por acontecimientos estresantes o traumáticos, como el trastorno de estrés postraumático, utiliza movimientos oculares alternos, u otras formas de estimulación alternante derecha/izquierda, para restablecer el equilibrio excitatorio/inhibitorio.

Las investigaciones han demostrado que tras un acontecimiento estresante se produce una interrupción en la forma normal de procesar la información por parte del cerebro. La patología en estos casos surge por el almacenamiento disfuncional de la información relacionada con el evento traumático, con la consiguiente alteración del equilibrio excitatorio/inhibitorio necesario para el procesamiento de la información.

Los movimientos oculares sacádicos y rítmicos típicos de la terapia EMDR, concomitantes con la identificación de la imagen traumática, de las creencias negativas relacionadas con ella y del malestar emocional, facilitan la reelaboración de la información, hasta la resolución del condicionamiento emocional. De este modo, la experiencia es utilizada constructivamente por la persona y se integra en un esquema cognitivo y emocional no negativo.

Las técnicas de EMDR, al igual que la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, siguen las teorías del procesamiento de la información y abordan los recuerdos perturbadores individuales y los significados personales del acontecimiento traumático y sus consecuencias, activando la red de recuerdos del miedo mediante la presentación de información que activa los elementos de las estructuras del miedo e introduce información correctiva incompatible con estos elementos.

La exposición imaginativa típica de la terapia cognitivo-conductual, sin embargo, guía al individuo a revivir repetidamente la experiencia traumática de la forma más vívida posible, sin implicar otros recuerdos o asociaciones; este enfoque se basa en la teoría de que la ansiedad está causada por el miedo condicionado y se refuerza con la evitación.

Por el contrario, la terapia EMDR procede a través de cadenas de asociaciones, conectadas con estados que comparten los elementos sensoriales, cognitivos o emocionales del trauma. El método adoptado es no directivo; se anima al individuo a «dejar que lo que ocurra ocurra simplemente notándolo» mientras los recuerdos libremente asociados entran en la mente a través de la exposición imaginativa, en forma de breves flashes.

De acuerdo con las teorías del condicionamiento clásico, promover la atención a la información relacionada con el miedo facilita la activación, la habituación y la modificación de la estructura del miedo.

Durante la terapia EMDR, los terapeutas suelen acceder sólo a breves detalles del recuerdo traumático y fomentan la distorsión o el distanciamiento de la imagen que, de acuerdo con las teorías tradicionales, debería dar lugar a la evitación cognitiva. La terapia EMDR, sin embargo, fomenta los efectos de distanciamiento que se consideran eficaces en el procesamiento de la memoria en lugar de la evitación cognitiva.

La EMDR abarca el complejo de respuestas emocionales que siguen a un acontecimiento estresante, analizando simultáneamente los estados afectivos, las sensaciones físicas, los pensamientos, las emociones y las creencias.

El cambio cognitivo que evoca la terapia EMDR demuestra que el sujeto puede acceder a la información correctiva y relacionarla con la memoria traumática y otras redes de memoria asociadas.

La integración del material positivo y negativo que se produce de forma espontánea durante el proceso de desensibilización EMDR se asemeja a la asimilación en las estructuras cognitivas (de acuerdo con la teoría del procesamiento adaptativo de la información), al igual que ocurre con las visiones del mundo, los valores, las creencias y la autoestima.

Tratamiento de traumas complejos

La Society for Traumatic Stress Studies Consensus Guidelines (2012), indica en los enfoques combinados mejores resultados e identifica tres etapas comunes a los diferentes modelos de intervención: estabilización, reprocesamiento del trauma, consolidación de resultados e integración.

Enfoque gradual del tratamiento

El trastorno de estrés postraumático complejo (Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a, 1993; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993) tiene una estructura que también se ajusta a muchos pacientes con trastorno de identidad disociativo (Courtois, 2004). Estos pacientes a menudo han sido traumatizados repetidamente, por lo general comenzando en la infancia y a través de varios períodos de desarrollo. Además de los síntomas del TEPT, las personas con TEPT complejo tienen graves dificultades con la disociación, la regulación del afecto, tienen distorsiones de la imagen corporal, autolesiones, suicidio crónico y somatización. Pueden tener patologías relacionales importantes, incluyendo problemas de confianza y victimización en relaciones violentas o abusivas. A menudo ven el mundo como peligroso y traumatizante y tienden a verse a sí mismos como deshonrosos, dañados y responsables de sus abusos.

El tratamiento del TEPT complejo se asemeja al del TID (trastorno de identidad disociativo), que suele ser de mayor duración, es multimodal y relativamente ecléctico, y está diseñado para abordar la multitud de dificultades clínicas con las que luchan estos pacientes (Chu, 1998. Courtois et al, 2009).

Durante las dos últimas décadas, los expertos han coincidido en que los trastornos complejos relacionados con el trauma, incluido el DDI, se tratan de forma más adecuada en secuencias escalonadas. Ya a finales del siglo XIX, Pierre Janet abogaba por un tratamiento orientado a las fases para los trastornos disociativos (véase D. Brown, Scheflin y Hammond, 1998; Van der Hart, Brown y Van der Kolk, 1989). La estructura más común en este campo consta de tres etapas o fases:

Fase 1: Seguridad, estabilización y reducción de los síntomas del trauma

En la primera parte, el clínico debe hacer hincapié en la estabilización de la alianza terapéutica, la educación del paciente sobre el diagnóstico y los síntomas, y la explicación del proceso de tratamiento. Los objetivos de esta primera fase incluyen el mantenimiento de la seguridad personal, el control de los síntomas, la modulación del afecto, la tolerancia al estrés, la mejora de las funciones vitales básicas y el desarrollo de las habilidades interpersonales. Mantener una estructura de tratamiento sólida dentro de un entorno terapéutico es absolutamente crítico para desarrollar una terapia estable que maximice la probabilidad de un resultado exitoso.

Otras cuestiones relacionadas con el tratamiento pueden no abordarse hasta que se establezca la seguridad necesaria.

Fase 2: Trabajo directo y profundo de los recuerdos traumáticos

En esta fase del tratamiento, el énfasis del trabajo está en los recuerdos de experiencias traumáticas del sujeto. El trabajo real que hay que hacer en esta fase es recordar, tolerar, procesar e integrar los intensos acontecimientos del pasado. Esto incluye el proceso de abreacción, la toma de conciencia de las fuertes emociones asociadas a una experiencia o percepción (normalmente una percepción o experiencia pasada).

La integración de los recuerdos traumáticos se define como la reunión de aspectos previamente disociados de las experiencias pasadas: los recuerdos y las secuencias de eventos, la afectividad asociada y las representaciones somáticas y fisiológicas de la experiencia. La integración, además, indica el logro de la conciencia cognitiva adulta y la comprensión de los roles propios y ajenos en los episodios (Braun, 1988; D. Brown et al, 1998; Chu, 1998). El trabajo sobre la pérdida, el dolor y el duelo debe ser muy profundo para ayudar al paciente a comprender y darse cuenta de las pérdidas sufridas durante su vida debido al pasado traumático (algunas de las cuales continúan en el presente).

Los procesos de la segunda fase permiten al sujeto comprender que las experiencias traumáticas pertenecen al pasado, entender su impacto en su vida y desarrollar una historia personal y un sentido del yo más completos y coherentes. Algunos autores han utilizado el término síntesis (Van der Hart, Steele, Boon, & Brown, 1993; Van der Hart et al, 2006), para definir este proceso. El éxito de la síntesis debe ir seguido de un proceso de «realización» y «personificación» (Van der Hart et al, 2006), es decir, la plena conciencia de que se ha experimentado un trauma, pero que este trauma es en realidad pasado. En este punto, el paciente es capaz de situar el acontecimiento traumático en su autobiografía.

Fase 3: Integración y rehabilitación del traumatismo

En la tercera etapa del tratamiento, los pacientes se benefician más de la cooperación interna, las funciones coordinadas y la integración. Normalmente, durante esta etapa, los individuos comienzan a experimentar un sentido estable y sólido de sí mismos y nuevos sentimientos sobre cómo relacionarse con los demás y con el mundo exterior.

Terapia Sensoriomotriz

La Terapia Sensoriomotriz es uno de los enfoques más prometedores capaces de integrar enfoques cognitivos ascendentes con técnicas y modelos ascendentes, especialmente para la psicoterapia del trauma, causado por eventos ambientales o relacionados con el apego.

Los modelos de investigación neuropsicológica más conocidos (Schore) y los enfoques interpersonales (Stern), encuentran una convergencia y una aplicación psicoterapéutica muy atenta a los patrones corporales en el aquí y ahora de la sesión para lograr una rápida estabilización de las respuestas emocionales hiper/hipoactivadas de los pacientes que han sufrido un trauma no procesado.

Siguiendo las enseñanzas de Janet, se hace hincapié en el cuerpo como sede de la memoria de los acontecimientos vividos por la persona, pero también como herramienta para procesar y reestructurar aprendizajes altamente problemáticos y actualmente disfuncionales.

Los pacientes traumatizados muestran un arousal desregulado, con picos de hiperactivación, en los que la activación supera la capacidad de integración, y picos de hipoactivación, en los que la activación no es suficiente para permitir la integración.

De hecho, estos pacientes pasan muy rápidamente de estados de intensa reactividad emocional a un distanciamiento emocional que a veces desemboca en un colapso físico real. Para poder integrar y, por lo tanto, procesar las sensaciones y la experiencia traumática, es esencial llevar al paciente a una estabilización de la activación dentro de una ventana de tolerancia.

Según las directrices, el modelo de Terapia Sensorial-Motora implica tres fases de intervención:

  • Estabilización emocional y reducción de los síntomas;
  • Tratamiento de la memoria traumática;
  • Integración de la personalidad.

La elección inicial de la intervención es clara: cuando el paciente sobrepasa los límites de la llamada ventana de tolerancia emocional ya sea por exceso (hiperactividad física y verbal hasta el punto de congelación) o por defecto (hipoactivación física y emocional hasta el punto de vacío y desapego emocional) el terapeuta interrumpe el trabajo sobre la narración de contenidos concentrándose en la narración somática.

A partir de técnicas corporales específicas, el objetivo es facilitar un nuevo tipo de aprendizaje procesal: si no se modifican los aspectos somáticos, el trauma permanecerá en el cuerpo y no podrá ser procesado eficazmente.

No se trata sólo de la conciencia corporal, que es un elemento importante, sino de trabajar el procesamiento sensorial-motor, o sea, cómo creamos implícitamente nuestros significados, procesamos la información y realizamos las acciones.

En el trabajo con las historias de apego desorganizado, y por tanto con las experiencias traumáticas relacionadas con las figuras de referencia, el tratamiento combina los principios del trabajo con el trauma con los del trabajo con el apego: el trabajo sobre el cuerpo está dirigido a modular la hiper e hipoarousal, a adquirir nuevas habilidades de autorregulación e interacción y a promover la integración de las partes.

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